骨科总结：详解肱骨干骨折的治疗要点

摘要：骨质疏松肱骨干骨折的治疗非常具有挑战性。关于最佳治疗方案的争议热点在于使用哪种类型螺钉以及每个骨折端需要使用多少螺钉固定多少皮质。

骨科总结：详解肱骨干的治疗要点

肱骨干骨折几乎占到全身骨折的 %。在美国，每年大概发生66000例肱骨干骨折。大多数的肱骨干骨折为老年人群摔倒致伤。但是年轻患者的受伤原因多为直接暴力和高能量损伤。上世纪70年代，功能性支具治疗非常流行，但对于某些特殊类型的肱骨干骨折还需手术治疗。

微创经皮钢板内固定

最近，有学者主张采用微创经皮钢板固定技术(MIPO)治疗严重、粉碎肱骨干骨折。该技术可以最大程度的减少骨折生物环境的破坏，和传统钢板内固定相比对软组织的剥离和血供的影响最小。MIPO技术通常采用前侧入路，有助于保护肱骨后方的桡神经。在最近的两项研究中，采用MIPO技术治疗肱骨干骨折可以取得90~100%的骨折愈合率。

在一项关于MIPO技术和切开复位内固定的回顾性比较研究中，MIPO技术治疗的17例患者均未出现医源性桡神经麻痹，而切开复位内固定组的16例患者有5例( 1%)出现了医源性桡神经麻痹。除此之外，两组患者的肩肘关节功能并无显著差别。MIPO技术似乎可以允许患者更早行肩肘关节的康复运动。

交锁髓内钉

交锁髓内钉可以承担载荷，保护骨块的血供，减少骨折生物环境的破坏。由于无法对抗旋转和提供轴向稳定，弹性固定髓内钉例如克氏针、Enders钉的使用越来越少。顺行髓内钉固定时可以选择侧卧沙滩椅位或半侧位沙滩椅位，也可于肩胛骨下方置垫仰卧位进行手术。逆行髓内钉一般用于处理肱骨干中部或者远端1/ 骨折。患者仰卧位或者侧卧位手术。

虽然肱骨干骨折髓内钉的愈合率(87.5%~97%)与钢板固定相似，但是髓内钉固定常常会出现肩部疼痛，很高比例的患者需要进行二次手术。传统的髓内钉手术需要切开肩袖，可能导致肩部疼痛或活动受限。Park介绍了一种顺行髓内钉的替代入路，进钉点位于肩袖间隙，以避免损伤血供较少的区域以及对肩峰下组织的激惹，而这些都会造成肩关节功能降低和疼痛评分上升。逆行髓内钉需要在尺骨鹰嘴窝近端开路，可能造成入钉点附近的医源性骨折和术后的肘。

肱骨干骨折髓内钉治疗的感染率很低，研究还发现它可以降低医源性桡神经损伤的风险。通过选择合适病例，采用顺行或者逆行髓内钉治疗肱骨干骨折可以取得良好疗效(图5)。在一项顺行和逆行髓内钉治疗肱骨干中部骨折的回顾性对比研究中，Cheng和LIn发现两组患者的骨折愈合时间和愈合率相似，分别为11周比12周和95%比9 %。Rommens等人发现：无论选择顺行还是逆行髓内钉都可以取得良好的肩肘关节功能。但是Changulani等人发现在末次随访时，采用顺行髓内钉治疗时有20%(4/2 )的患者会因为内固定撞击而导致肩关节功能下降，但其肩关节功能评分与钢板固定组患者并无显著差异。

髓内钉固定与切开复位内固定的比较

有研究比较了髓内钉和切开复位内固定治疗肱骨干骨折的治疗效果。Changulani等人发现髓内钉固定与加压钢板固定的神经损伤发生率相似。2 例进行髓内钉固定的患者中只有1例患者出现了腋神经损伤。在24例钢板内固定组患者中，有1例桡神经损伤。但是，钢板内固定组感染的发生率要比髓内钉固定高4倍。而感染发生率这一数据，既往其他研究中并无报道。

但是，髓内钉固定组患者的二次手术发生率和并发症发生率要高于钢板内固定组。在最近的一项Meta分析研究区中，Heineman比较髓内钉和钢板固定治疗肱骨干骨折，结果发现切开复位内固定组患者的并发症要低于髓内针固定。

无论采用哪种手术方式，都应注意手术中细节，以避免并发症的出现。例如技术不佳的顺行髓内钉可能造成肩部疼痛，置入髓内钉时造成骨折分离会造成骨折不愈合。切开复位内固定时如果固定不牢靠、骨折端存在分离和间隙以及过度牵拉损伤桡神经也都会造成结果欠佳。

特殊注意问题

1、桡神经麻痹

在一项纳入超过4000桡骨干骨折的系统回顾文献中，桡神经麻痹的平均发生率为11%。肱骨干远端骨折时的发生率要高于肱骨干近端骨折，分别为2 .6%和1.8%。作者同时发现和粉碎性骨折、斜行骨折相比，横行骨折和螺旋形骨折的桡神经麻痹发生率更高。有意思的是，开放性骨折和闭合性骨折的桡神经麻痹发生率并无显著差异。70%的患者的桡神经麻痹平均在受伤后7周内自发性愈合。

Bishop和Ring研究发现对于桡神经麻痹的患者早期观察要比早期手术干预更为合适，手术干预并不一定能够改善功能，除非是某些特殊情况，包括开放性骨折、合并同侧前臂骨折、漂浮肘。在这些特定损伤中，桡神经恢复的几率小于40%，因此需要手术干预。Sonneveld等人比较早期观察与早期手术干预治疗合并桡神经损伤的肱骨干骨折的效果。在14例早期损伤干预的患者中，1 例患者仅仅为桡神经挫伤。观察组与手术治疗组患者的桡神经恢复率相似。

在一项纳入1045例肱骨干骨折合并桡神经损伤的系统回顾研究中，Shao证实无论选择手术探查还是进行观察，患者最终的康复结果都比较接近。在观察治疗期间，腕关节与手指应以支具固定于伸直位以避免屈曲挛缩，同时，应对腕关节和手指进行积极的治疗以保证获得良好的活动度。

对于桡神经损伤的观察，观察多久比较合适，一直存在争论。许多学者认为按照神经再生速度每天1mm计算，6个月是最长的观察时间。如果2到 个月都见不到功能恢复的表现，则应进行肌电图检查。但也有人认为应在受伤后7周时尽早进行肌电图检查。对于神经损伤的患者，损伤6周时的肌电图可以出现纤颤电位、正锐波和持续时间较短的单项动作电位。

如果存在神经自然恢复的迹象，则会在12周的检查结果，发现更大的多相动作电位。虽然似乎并没有什么理由来对那些出现神经改善的患者进行重新评估。体格检查中的Tinel征的变化也可以帮助判断预后。

有临床方案倾向于更积极的处理神经麻痹(表 )。在一项纳入14例患者的开放性骨折合并桡神经损伤研究中，9例患者存在神经的撕裂或卡压。也有研究推荐对于高能量损伤患者进行神经探查手术。在一项24例高能量肱骨干骨折合并完全性桡神经麻痹患者的回顾性研究中，18例进行了手术探查，6例为桡神经横断。其中5例庁进行一期修复。在末次随访时，没1例患者出现神经恢复迹象。Shao等人发现在延期探查时，6%~25%的桡神经被软组织包裹，20%~42%的桡神经存在撕裂。

延期探查的优势在于避免不必要的手术，为神经鞘在未被破坏的环境中修复提供时间。其缺点在于疤痕形成以及神经活动度的下降。除了直接进行神经修复和移植重建之外，在初始损伤后的几年之后也可以进行肌腱转移以改善功能。

表 桡神经麻痹桡神经探查手术的适应症(a有争议)

开放性骨折

高速枪伤或穿刺伤

损伤

闭合复位后出现桡神经功能丧失a

远端1/ 骨折a

肱骨干骨折不愈合比较少见。在处理骨折不愈合时，需要寻找潜在的原因。肥大型骨不连需要增加骨质端的稳定性，而萎缩性骨不连则需要进行生物刺激。骨移植的类型与方法一直存在争议。Hierholzer等人在使用加压钢板治疗萎缩性骨不连的时候，无论是采用自体髂骨移植还是采用脱钙骨基质都取得了相似的愈合率。然而，髂骨取骨区的并发症发生率为44%，主要包括感染和持续性疼痛。

治疗骨不连的其他方法还包括自体浓缩移植、使用腓骨移植桥接固定加强螺钉稳定性、动力加压钢板固定。在某些情况下也可以使用两块钢板正交放置来提高骨折固定的稳定性。

外固定(单边或者环形)是感染性骨不连或者伴有骨质缺损的一种治疗选择。和植骨钢板内固定相比，单边或者环形外固定的并发症发生率相似。在一项80例肱骨干骨折不愈合的回顾性研究中，Atalar采用环形外固定治疗 5例患者，采用单边肢体重建外固定治疗24例患者，采用钢板固定治疗21例患者。无论选择哪种手术方式，骨折愈合率均在95%以上。Tomic等人采用IIizarov外固定架治疗28例萎缩性骨不连的疗效与其相似。28例患者均获得骨折愈合。对于骨缺损造成的骨不连，可以考虑缩短骨骼来获得骨折愈合。

2、骨折

骨质疏松肱骨干骨折的治疗非常具有挑战性。关于最佳治疗方案的争议热点在于使用哪种类型螺钉以及每个骨折端需要使用多少螺钉固定多少皮质。Hak在骨质疏松肱骨干骨折模型上证实，每个骨折端使用2枚锁定螺钉就可以提供充足的稳定性。其原因可能是由钢板工作长度的原因，在他们的模型中，首先将螺钉靠近骨折端放置，有助于增加固定强度。然后钢板上固定的其他螺钉相互距离很远。

Gardner等人在骨质疏松模型骨上进行研究，分别采用锁定结构以及在混合钢板上使用非锁定螺钉辅助复位，然后使用锁定螺钉维持复位。结果显示两种结构在循环加载方面结果相似。额外置入皮质类螺钉，然后在骨折远近端分别置入2枚锁定螺钉并不会削弱内固定结构的强度。所以对于不稳定的骨质疏松肱骨干骨折并不一定需要全锁定钢板系统。

总结

功能性支具以及非手术治疗依然是大多数肱骨干骨折的标准治疗方法。但是对于多发创伤、非手术治疗失败等特殊情况还是需要进行手术治疗。肱骨干骨折的治疗有许多方法，在细致选择病例之后，切开复位内固定、微创经皮内固定、髓内钉都可以取得良好疗效。桡神经麻痹、骨不连、骨质疏松骨折是肱骨干骨折中比较复杂的问题，但是经过正确的治疗依然可以取得良好的结果。

本品为非甾体抗炎药，仅在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用。可用于慢性关节炎（如骨关节炎等）的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗。

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